Cuestionario para el Cuidador

Fecha:

Nombre de su Niño/a:*

First

Apellido de su Niño/a:

Last

Fecha de Nacimiento:*

Sexo:

Dirección:

Calle Ciudad Estado Código Postal

Teléfono:*

Quien refirió a su niño/a a Emerge:

Razón de la referencia :

Fecha de Nacimiento:

Nombre del padre:

Fecha de Nacimiento:*

Ocupación:

Telefono Celulár:

Empresa:

Número de teléfono laboral:

Correo Electrónico:*

Nombre del padre:

Fecha de Nacimiento:*

Ocupación:

Telefono Celulár:

Empresa:

Número de teléfono laboral:

Correo Electrónico:

Con quién vive el/la niño/a?

Cuidador(es/a/as):

Padres adoptivos:

Si adoptado, a qué edad?:

Otro (Especifique):

Compañía de seguro de salud:

Enumere todas las personas que viven en la casa:

Nombre Edad Relación al Niño

Información de Nacimiento:

Dificultad durante el embarazo o el parto (Especifique):

Duración del embarazo:

Duración del parto:

Peso al nacer:

Problemas durante el tiempo de recién nacido (Especifique):

Escuela:

Please provide location and dates.

Prescolar o Guardería:

Kínder:

Escuela Primaria:

Present grade

Grado Presente:

Maestra:

Numero de Telefono:

¿Está en una clase especial o está recibiendo servicios de apoyo?

Enumere:

Escalones de Desarrollo:

Especifique a qué edad su niño/a (deje vacío si no aplica o no recuerda):

Sentó sin apoyo:

Gateó en los manos y las rodillas:

Caminó independiente:

Brincó:

Montó en bicicleta:

Se vistió independiente:

Identificó cosas simples:

Montó en bicicleta:

(sin llantas de entrenamiento)

Uso una sola palabra:

(por ejemplo, no, mamá, etc.)

Combined words

(e.g. me go, daddy)

Combinó palabras:

(por ejemplo, voy alla, ven papá, etc.)

llamar a la conversación:

Drew a recognizable picture

Cortó una forma con tijeras:

¿Tienes o tenía preocupaciones del logro de escalones de desarrollo de su niño/a? :

Yes
No

___ Si sí, por favor describa:

Otra Información Médica:

Marque los contactos que usted tiene relacionados al bienestar de su niño/a. Si su niño/a ha recibido exámenes de estos profesionales, por favor incluya una copia de la documentación médica.

Pediatra:

Nombre/Dirección/Teléfono

Psicóloga

Nombre/Dirección/Teléfono

Tutor(a):

Nombre/Dirección/Teléfono

Terapista Ocupacional:

Nombre/Dirección/Teléfono

Terapista Física:

Nombre/Dirección/Teléfono

Terapista del Habla:

Nombre/Dirección/Teléfono

Neurólogo:

Nombre/Dirección/Teléfono

Otro (especifique):

Nombre/Dirección/Teléfono

Enumere cualquier medicamento su niño/a está tomando:

Enumere cualquier alergia su niño/a tiene (incluyendo comida):

¿Está al día su niño/a con sus vacunas?

¿Su niño/a ha tenido una cirugía? ¿Que tipo y cuando (por ejemplo, amigdalectomía, tubos en las orejas, etc.)?

¿Su niño tiene historia de infecciones de las orejas?

¿Han evaluado el oído de su niño/a en el año pasado? (cuándo y resultados):

¿Han evaluado la visión de su niño/a? (cuándo y resultados):

Historia de Actividades:

Reacción de su niño/a a la experiencia

Gimnástica

Clases de música

Clases de baile

Karate o Tae Kwon Do

Niño/a Explorador(a)

Deportes Organizados

Otro

¿Con qué le gusta jugar su niño/a? ¿Cómo se entretiene su niño/a?

¿Cuales son sus preocupaciones sobre su niño/a?

¿Qué han dicho los doctores, maestros/as y/o otras personas sobre su niño/a?

Por favor enumere cualquier diagnóstico que ha recibido.

¿Cuales son los puntos fuertes de su niño/a?

Por favor enumere un día típico, particularmente si usted tiene preocupaciones del comportamiento:

CAPTCHA