Registro de Nuevo Cliente Registro de nuevo cliente Fecha:* MM slash DD slash YYYY Nombre del Niño/a: First Apellido del Niño/a: Last Nombre de los padres:*Acuerdo de terapia:The following is a description of Emerge Pediatric Therapy policies. Please read and indicate your agreement to abide by these policies by checking the box where indicated. If you have any questions about these policies, please ask a clinic representative before signing.Scheduling PoliciesBy checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies. * I understand that a treatment session scheduled for 1 hour consist of 50 minutes of direct treatment. An additional 10 minutes is used for caregiver consultation, writing treatment notes and treatment planning, and setting up the clinic to tailor the environment to the child’s needs for the treatment session. A 45-minute session consist of 35 minutes of direct treatment. A 30-minute session consist of 25 minutes of direct treatment and 5 minutes for caregiver consultation, treatment notes and planning, and setting up the clinic for the treatment session. I understand that my child’s therapist can provide additional consultation time by ending a treatment session 5 to 10 minutes early or by scheduling a meeting or a phone conversation. If I desire a longer consultation for myself or other professionals involved in my child’s care, I may schedule calls or a meeting with my child’s therapist. I understand a fee for in-depth consultations (more than 10 minutes) will be added to my bill at the treatment rate, pro-rated for the amount of time provided. I understand that once a weekly treatment appointment schedule has been determined, this clinic is often unable to accommodate changes for temporary periods of time. When permanent change in time is needed, I must give as much notice as possible for the clinic to attempt to accommodate this request. A change in time may necessitate a change in therapist as well. I understand that the weather policy is as follows: the clinic is open except in cases of severe weather conditions requiring businesses to close. It is my responsibility to call the clinic to determine whether changes in the scheduled time of treatment are needed and if the opening of the clinic has been delayed. Families may cancel treatment if they do not wish to travel because of poor road conditions. I understand that severe weather cancellations will not be charged a late cancellation fee. I understand that when our therapist is ill or on vacation, every effort will be made to provide another therapist to ensure continuation of services. This may require alternative appointment times. I understand that services will be terminated when my child has received the maximum benefit from therapy. This will be determined by the Emerge Pediatric Therapy therapist in conjunction with the caregiver(s), physician, and/or teachers. Acknowledgement of RiskI acknowledge that there is some risk inherent in the use of the therapy equipment at this clinic and agree to indemnify and hold Emerge Pediatric Therapy harmless from any and all losses and claims for any injuries or other damages occurring to myself, my child(ren) or our belongings from the use of therapeutic equipment. * I have read and agree to abide by the above policies. Optional Educational Activities Please mark Yes or No for the following activities. If you mark no to either of the following, your therapist may approach you for permission if a need for the items occurs. Emerge Pediatric Therapy is committed to training students to provide state of the art therapy to children. We often have occupational therapy students at Emerge Pediatric Therapy for a level two fieldwork placement. These students have completed all of their course work and been interviewed by the clinic's Fieldwork Coordinator, before coming to Emerge Pediatric Therapy. These students are typically assigned to one therapist and participate in treatment with that therapist. The Emerge Pediatric Therapy staff therapist always continues to be involved in the therapy session and the child benefits from having the attention of two therapists, which often optimizes the treatment time. I give permission for current occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy.*Emerge Pediatric Therapy is committed to training students to provide state of the art therapy to children. We often have occupational therapy students at Emerge Pediatric Therapy for a level two fieldwork placement. These students have completed all of their course work and been interviewed by the clinic's Fieldwork Coordinator, before coming to Emerge Pediatric Therapy. These students are typically assigned to one therapist and participate in treatment with that therapist. The Emerge Pediatric Therapy staff therapist always continues to be involved in the therapy session and the child benefits from having the attention of two therapists, which often optimizes the treatment time. I give permission for current occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy. Yes No Emerge Pediatric Therapy is also committed to helping undergraduate students learn about occupational and speech therapy in preparation for applying to graduate programs. A therapist will periodically have an individual observing who is interested in pursuing a career in speech or occupational therapy. I give permission for prospective occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy.*Emerge Pediatric Therapy is also committed to helping undergraduate students learn about occupational and speech therapy in preparation for applying to graduate programs. A therapist will periodically have an individual observing who is interested in pursuing a career in speech or occupational therapy. I give permission for prospective occupational and speech therapy students to observe and if appropriate participate in my child’s therapy. Yes No Office Policies Regarding Siblings and Friends of ClientsBy checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies. * I understand that young children often need to be accompanied by a caregiver during treatment; all other individuals are asked to remain in the waiting room. The caregiver library is for the use of adults only. I understand that I am responsible for waiting with my child in the waiting room until the session begins and for monitoring my child’s play in the waiting room. I understand that I am responsible for returning for my child 10 minutes before the close of the treatment session. If I leave during my child’s session, I am responsible for leaving contact information with the front desk, so that the clinic is able to contact me in the case of an emergency. I understand that progress report and/or goal updated are routinely written two times a year (every six months) or more frequently if desired, and caregiver treatment planning conferences are often scheduled at these times to discuss my child’s current abilities and continued therapy needs and to plan future treatment goals and objectives. I understand that the meeting will be billed at the hourly treatment rate and there will be re-evaluation fee charged. I understand that I need to provide notification of outside meetings or consultations at least three weeks in advance to allow our therapist to prepare and to coordinate meeting dates and times. I have read the above information and understand that, as a caregiver or guardian, I am ultimately responsible for payment of all services provided by Emerge Pediatric Therapy. POLÍTICA DE ASISTENCIABy checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies. El suceso que lograramos con su niño/a depende en la consistencia de tratamiento que recibe. La cita que usted acepta será reservada para su niño/a cada semana con la terapista correspondiente. Nuestas terapistas ponen consideración cuidadosa y juicio clínico en planear las sesiones de terapia para su niño/a, completar educación del cuidador, y confeccionar recomendaciones a las necesidades de su niño/a y familia. Pedimos que su familia haga el mismo compromiso a nosotros y a su niño/a por asistir a las sesiones programadas regularmente. Por favor, reconozca las siguientes políticas sobre atendencia marcando cada línea con sus iniciales.*El suceso que lograramos con su niño/a depende en la consistencia de tratamiento que recibe. La cita que usted acepta será reservada para su niño/a cada semana con la terapista correspondiente. Nuestas terapistas ponen consideración cuidadosa y juicio clínico en planear las sesiones de terapia para su niño/a, completar educación del cuidador, y confeccionar recomendaciones a las necesidades de su niño/a y familia. Pedimos que su familia haga el mismo compromiso a nosotros y a su niño/a por asistir a las sesiones programadas regularmente. Por favor, reconozca las siguientes políticas sobre atendencia marcando cada línea con sus iniciales. Entiendo que debo llegar a tiempo para la cita programada. Entiendo que si yo salgo de la clínica durante la cita, tengo que regresar por lo menos 10 minutos antes del fin de la cita. Pueden requerir el quedarme en la clínica durante citas futuras si no estoy presente cuando la educación del cuidador comienza al fin de la cita. Si salgo de la clínica durante la cita de mi niño/a, es mi responsabilidad dejar un número de contacto seguro en que puedo ser contactado por la recepción. Entiendo que si necesito cancelar la cita, es esperado que la cita está programada para la continuidad de terapia. Quizás será ofrecido un tiempo para reprogramar la cita con otra terapista quien será entrenada para dar la misma calidad de cuidado que espero. Entiendo que necesito contactar a Emerge si no puedo asistir a la cita programada. Más de 2 inasistencias entre 3 meses pondrá poner mi hijo/a en riesgo de perder sus citas programadas regularmente y cambiar a un programa flexible. Clientes en una programa flexible deben contactar la oficina para programar la cita cada semana dependiente en disponibilidad en el horario de terapia. Para Clientes Fuera de la Cadena de Aseguranza: Una “cancelación tarde” es una cita que está cancelada entre menos de 48 horas de la cita. Las cancelaciones tardías serán responsables de pagar la mitad del costo de la sesión de tratamiento a menos que la cita está reprogramada y asistida entre una semana. Para Clientes Fuera de la Cadena de Aseguranza: Una “inasistencia” será responsable para pagar el costo entero de la sesión de tratamiento a menos que la cita está reprogramada y asistida entre una semana. Para Clientes Dentro de la Cadena de Aseguranza (Medicaid, Health Choice, Tricare): Entiendo que mientras no puedo ser cobrado un precio de “cancelaciones tardes” o “inasistencias”, la capacidad para continuar servicios pueden ser afectados por la asistencia. Para Clientes Dentro de la Cadena de Aseguranza (Medicaid, Health Choice, Tricare): Entiendo que si hay 3 cancelaciones tardes entre 2 meses, las citas de mi niño pueden ser ofrecidas a otra familia que está esperando a empezar servicios. Entiendo la política de Emerge y me estoy comprometiendo a asistencia consistente. Sick PolicyBy checking the boxes below, I have read and agree to abide by the following policies. While regular attendance at therapy sessions is crucial for your child’s progress, we also understand that children get sick. We want to make the clinic a safe environment for your child and all our clients and staff. We ask that you adhere to the following guidelines in determining whether your child is well enough to attend therapy.*While regular attendance at therapy sessions is crucial for your child’s progress, we also understand that children get sick. We want to make the clinic a safe environment for your child and all our clients and staff. We ask that you adhere to the following guidelines in determining whether your child is well enough to attend therapy. Children should be free from fever, vomiting, or diarrhea without the use of Tylenol or Ibuprofen for at least 24 hours prior to their appointment. (A fever is considered to be a temperature at or above 100 ° F .) Children who are home from school because of an illness should not attend therapy. Please be cautious about highly contagious illnesses like pink eye, head lice, scabies, whooping cough, strep throat, hand foot mouth, ringworm, and chicken pox. If your child presents with one of these illnesses, do not bring him/her to therapy until the risk of transmission has passed. If your child is lethargic or unable to participate in daily activities due to an illness, please do not bring him/her to therapy. If your child develops a fever or falls ill during his/her appointment, we will end the session early. Please remain available/close by to pick your child up, if needed. If a sibling or other family member is actively sick and/or contagious, we ask that you also refrain from bringing them into the clinic. AUTORIZACIÓN PARA CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIANombre del Cliente:*Médico del cliente/Clínica:*Médico del cliente/Número de teléfono de la clínica:*Preferencia de hospital:*Al marcar las casillas a continuación, he leído y acepto cumplir con las siguientes políticas.Al marcar las casillas a continuación, he leído y acepto cumplir con las siguientes políticas. En evento de una emergencia médica, por la presente autorizo a los empleados de Emerge Pediatric Therapy a buscar cuidado para el cliente/la clienta del médico y clínica mencionado por arriba o la sala de emergencias del hospital más cerca, si es considerado necesario. En evento de una emergencia médica, por la presente autorizo a los empleados de Emerge Pediatric Therapy a llamar una ambulancia para transportar el cliente/la clienta si es necesario. En el evento que yo no pueda ser contactado durante una situación de emergencia, autorizo al médico y la práctica mencionada arriba a tratar al cliente/a la clienta. Además, médicos de la sala de emergencia tienen mi permiso de tratar al cliente/a la clienta si yo o el médico mencionado por arriba no pueda ser contactado. Entiendo que la cuenta generada bajo de esta autorización es mi responsabilidad. Esta autorización será válida por el tiempo que el cliente/la clienta es un cliente activo/una clienta activa de Emerge Pediatric Therapy. Entiendo que esto es voluntario y mi permiso puede ser retractado en cualquier tiempo. Una retirada debe ser admitida por escrito a Emerge Pediatric Therapy y no puede ser hecho al tiempo en que se hayan tomado medidas. FORMULARIO DE AUTORIZACIÓNPara facilitar servicios integrados para su niño/a, recomendamos que copias de evaluaciones y otros documentos escritos sean compartidos con otros profesionales en la vida de su niño/a (por ejemplo, maestros, médicos, psicólogos, tutores). Esta autorización permanecerá en efecto por un año y autoriza a la clínica a mandar documentos escritos de su niño/a a profesionales afuera de esta clínica.* Por la presente autorizo a Emerge Pediatric Therapy a divulgar los informes de terapia ocupacional y / o del terapia habla de mi hijo a las agencias o profesionales que se enumeran a continuación. Por la presente autorizo a Emerge Pediatric Therapy a tener contacto verbal con las agencias o profesionales que se enumeran a continuación. NO autorizo a Emerge Pediatric Therapy a comunicarse por escrito o verbalmente con agencias / profesionales externos. Agencias/ProfesionalesPlease list the names and complete addresses, phone numbers and/or fax numbers of agencies/professionals that you would like to receive copies of your child’s occupational/speech therapy reports.AUTORIZACIÓN PARA MENSAJES DE VOZ Y CORREO ELECTRÓNICOCommunicación con la terapista de su niño/a sobre sesiones, metas, y progreso es crucial para el suceso de su niño/a. Por favor autorice a Emerge para dejar mensajes de voz y correo electrónico.Por la presente autorizo a Emerge Pediatric Therapy a dejar mensajes con relación a cambios de citas para ____________________________ y/o información de la terapista de mi niño/a. (nombre de su niño/a)* Teléfono Celular Teléfono Correo Electrónico NO autorizo a Emerge a dejar mensajes de voz o mandar correo electrónico AVISOS DE CITAS POR TEXT Y/O CORREO ELECTRÓNICO (OPCIONAL)*Puede elegir a recibir avisos por correo electrónico, mensajes de texto, o ambos. Avisos serán mandando un día antes de cada cita programada. Avisos de citas pueden contener información como el primer nombre del paciente y el nombre de la clínica. Por favor complete la información abajo para iniciar avisos de citas Solo correo electrónico Solo mensaje de texto Ambos NO deseo recibir recordatorios de citas Correo electrónico: Teléfono celular:teléfono de casa:AUTORIZACIÓN PARA RECOGER A SU NIÑO/APor favor enumere los nombres y números de teléfono de personas que son autorizados para recoger a su niño/a de sesiones en Emerge. Los empleados de Emerge pedirán identificación con foto de todos los que recogen a su niño de Emerge.Nombre/Número de Teléfono:Nombre/Número de Teléfono:Nombre/Número de Teléfono:Nombre/Número de Teléfono:Información de Contactos de EmergenciaEn caso de emergencia, y los empleados de Emerge no pueden llamar a un padre/cuidador(a), las siguientes personas tienen permiso hacer decisiones con relación al cuidado de mi niño/a, incluyendo conceder permisos a personas para recoger a mi niño/a de Emerge.Emergency Contact Person 1 (First, Last)*PhoneRelationshipEmergency Contact Person 2 (First, Last)*PhoneRelationshipEs importante a nosotros el mantener la seguridad de todos los niños en Emerge.*Es importante a nosotros el mantener la seguridad de todos los niños en Emerge. Entiendo que es mi responsabilidad informar a los empleados de Emerge si alguien aparte de yo mismo recogerá a mi niño/a. También entiendo que los empleados de Emerge contactaran a mi o a el contacto de emergencia si hay una pregunta o preocupación con relación a individuales recogiendo a mi niño. Entiendo que los empleados de Emerge contactaran a mi o a el contacto de emergencia si hay una pregunta o preocupación con relación a individuales recogiendo a mi niño.
