Formulario de registro de grupo Complete el formulario de registro de grupo Formulario de registro de grupo de verano de 2022 Fecha MM slash DD slash YYYY Marque la casilla del grupo en el que está inscribiendo a su hijo(a):** Escritura intensiva (Handwriting Intensive) Movámonos Intensivo (Let's Move Intensive) Fantásticos dos – Durham (Terrific Twos - Durham) Fantásticos dos – Carrboro (Terrific Twos - Carrboro) ¿Qué fecha para la Movámonos Intensivo? Agosto 2 - 4 (edades 9-10) Agosto 9 - 11 (edades 7-8) Agosto 16 - 18 (edades 5-6) ¿Qué fecha para la Fantásticos dos – Durham? Sesión 2: Julio 6, 13, 20 & 27 Sesión 3: Agosto 3, 10, 17 & 24 ¿Qué fecha para la Fantásticos dos – Carrboro? Sesión 1: Julio 5, 12, 19 & 26 Sesión 2: Agosto 2, 9, 16 & 23 Si su hijo no asiste a sesiones de terapia en Emerge, nos pondremos en contacto con usted para programar una breve evaluación gratuita para determinar si este programa es adecuado para su hijo(a).Primer nombre del niño* Apellido del niño* Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Edad del niño(a) Tipo de seguro: Nombre del cuidador(es) y relación con el niño(la niña)* Dirección Dirección Direccion 2 Ciudad Estado Provincia / Región ZIP / Código Postal Pais AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Teléfono de casa*Teléfono móvilDirección de correo electrónico* ¿Cómo se enteró de este grupo?* Mi hijo(a) asistió (a la escuela) este año. Él/ella asistirá a (la escuela) en el otoño. Grado académico ¿Recibe su hijo(a) algún servicio especial en la escuela?Por favor enumere todos¿Tu hijo(a) tiene esto?¿Asiste a sesiones de terapia en Emerge? Si No ¿Recibe servicios en otro lugar? Si No ¿Si es así, donde? (Por favor adjunte una copia de un informe reciente). ¿Tiene alguna alergia? Si No En caso afirmativo, enumere:¿Su hijo(a) actualmente recibe servicios psicológicos? Corrientemente Previamente Otra ¿Dónde?Estoy interesado(a) en inscribir a mi hijo(a) en un programa grupal porque (especifique qué grupo):Mi hijo(a) demuestra desafíos con respecto a:Estrategias que ayudan a mi hijo(a):Haga una lista de los problemas de procesamiento sensorial que tiene su hijo(a):Enumere cualquier desafío de comunicación y/o social que tenga su hijo(a):Enumere cualquier diagnóstico (formal o informal) que tenga su hijo(a):Enumere las restricciones dietéticas que tiene su hijo(a):
